50살도 아닌데 오십견이라고? (오십견의 증상/원인/진단/치료에 대해) 오십견의 치료: 아니, 내가

안녕하세요

말하늘성형외과 최승균원장입니다.

오늘은 어깨관절증 중 하나인 ‘오십견’에 대해 말씀드리겠습니다.

오십견은 50세 무렵에 발병한다고 해서 붙여진 이름으로 정식 명칭은 ‘유착성관절낭염(Adhesive Capsulitis)’입니다. 동결견(Frozen Shoulder)이라고도 합니다. 어깨가 얼음으로 굳어 버린 것 같이 굳어지면서 가동 범위가 줄어들기 때문입니다.

증상

어깨 가동 범위의 제한
오십견이 발생하면 뒷짐부터 잘 안 지고요. 평소에는 원활하게 할 수 있었는데, 어느 날 갑자기 뒷손을 움직이기 어려워지고, 특히 한 팔이 적게 올라가면 오십견이 되었을 가능성이 거의 100%입니다. 이후 점차 앞팔을 올리고 옆으로 팔을 벌리는 동작도 잘 안 돼 견갑골(등 뒤 양쪽에 삼각형을 만지는 뼈, 스케이프럴)이 팔뼈(상완골, humerus)를 잡고 따라다니게 됩니다(capture).

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정상적인 어깨로는 뒷짐을 졌을 때 힘껏 손을 들면 엄지손가락이 견갑골에 닿아야 합니다.(다시 한 번 해보세요! 엄지의 높이로 뒷손의 각도를 측정합니다만, 견갑골에 엄지가 닿는 정도라면 T7 레벨( 제7 흉추의 높이)이라고 해서, 이 자세를 할 수 있다면 50견은 아닙니다. 어깨 통증이 있다면 오십견이 아닌 다른 원인이 있을 수 있을 것입니다.

덧붙여서, 근육이 많은 남성의 경우, T7 레벨까지 갈 수 없고, T10 레벨 정도가 정상입니다. 거울을 보고 시험해 보고, 양손이 같은 높이까지 통증 없이 부드럽게 올라가면 견갑골에 엄지손가락이 닿지 않아도 정상입니다. 제 어깨가 그 정도 범위까지 움직여요.

이밖에 T12레벨(12번 흉추높이), T-L junction레벨(흉요추경계부), L1레벨(요추1번높이), L5레벨(요추5번높이:쉬고 자세했을때 높이), Sacrum레벨(천추높이=힙높이), 그리고 마지막은 Siduttock)입니다. 이때는 이제 뒤로 두 손을 더 이상 잡을 수가 없어요. 뒷주머니는 커녕 옆주머니에도 손을 넣기 어려운 운동 범위 제한이 있는 상태로, 굉장히 심한 오십견 상태입니다. 이런 상태가 되어 있으면 관절내시경 수술이 필요할지도 몰라요! ( ´ ; ω ; ｀ )

2. 갑자기 발생하는 심한 통증

가만히 있어도 조금 아픕니다만, 어떤 자세 때 깜짝 놀랄 정도로 심한 통증입니다. 냉장고에서 뭔가를 꺼내려고, 또는 차 문을 닫으면 갑자기 놀랄 정도로 아프고, 옷을 입거나 벗거나 하면 한쪽 어깨가 서서히 아파서 잠시 망설여지는 것과 같은 증상입니다. 낮보다 밤이 더 아픈 것이 보통인데, 특히 잠을 제대로 못 자고 눈이 빨개져서 병원에 오시는 분들이 많습니다. 이런 경우에는 날씨를 많이 타요. 비가 오려고 우중충한 날이면 오전에 이런 분들이 몇 분째 계속 오시곤 해요. 특징으로는 앞서 말씀드린 특정 각도에서 벗어난 동작을 하려고 할 때(팔을 크게 벌렸을 때 등) 갑자기 심한 통증이 찾아옵니다.

또한 어깨에 작은 충격을 주었을 때 (예를 들어 문지방에 가볍게 부딪치거나) 평소와 달리 통증을 일으킵니다. 원래는 그다지 아픈 정도는 아닌 자극인데, 어깨 관절 내부에 심한 염증이 있는 상태이므로 충격과 진동에 매우 민감하게 반응해 버립니다. (오십견에 체외충격파(ESWT)치료를 하는 경우가 있는데 증빙이 약하니 다른 치료를 우선적으로 해보세요. Steroidpo(경구복용약) medication에 비해 ESWT가 우수하다는 JSES에 실린 대만의대(Taipei University) 논문도 있지만 혈당 조절이 안 되는 심한 당뇨 환자에게만 선택적으로 사용해야 합니다.)

参考資料 : http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2014.08.010Your request cannot be processed at this time . Please try again later . About Article Locator Copyright Feedback Terms and conditions Privacy policy We use cookies to help provide and enhance our service and tailor content . By continuing you agree to the use of cookies . dx.doi.org

Chen CY , Hu CC , Weng PW , et al : Extracorporeal shockwave therapy improves short – term functional outcomes of shoulder adhesive capsulitis . J Shoulder Elbow Surg 2014 ; 23 : 1843 – 1851 . ( 코멘트 : Single blind , randomized controlled study in 40 patients . )

Santoboni F , Balducci S , D ‘ Errico V , et al : Extracorporeal shockwave therapy improves functional outcomes of adhesive capsulitis of the shoulder in patients with diabetes . Diabetes Care 2017 ; 40 : e12 – e13 . ( 코멘트 : Observational and uncontrolled pilot study 입니다 . )

원인

오십견은 왜 생길까요?결론적으로 말씀드리면 그 정확한 원인은 아직 알 수 없습니다.그러나 ‘관절낭’이라는 부위에 염증을 일으킬 수 있는 모든 질병 또는 외상이 오십견을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 견관절 내부에 기저원인질환이 있는 경우(예: 회전근개파열)에는 ‘이차성 오십견'(Secondary adhesive capsulitis)이라 하며, 그렇지 않고 아무런 원인 질환 없이 단독으로 오십견만 발병한 경우에는 ‘일차성 오십견(Primary adhesivecapsulitis)’이라고 합니다. 덧붙여서, 당뇨병이나 갑상선 질환이 있으면, 아무 이유 없이 일차성 오십견이 어느 날 갑자기 찾아올 수 있습니다.

넘어지거나 다친 후 갑자기 발생한 어깨 관절의 운동 제한도 이차성 오십견의 하나로, 이 경우 “외상 후 오십견(Post-traumatic adhesive capsulitis)”으로 불리기도 합니다. 젊은이들에게도 자주 있습니다. 저도 20대 초반에 깜짝 놀라 갑자기 밀어닥친 거대한 파도에 떠밀려 모래에 던져진 적이 있었는데 2, 3일 동안 꼼짝 못하고 옷도 못 입었어요. 그 때는 그것이 무엇인지도 모르고, 뼈가 부러졌다고는 생각하지 않았습니다만, 심한 근육통인가 하고 찜질을 붙이고 다녔습니다. 너무 아파서 타이레놀과 약국에서 산 진통제를 먹었는데, 나중에 생각해 보니 그때 제 오른쪽 어깨에 약한 ‘외상후 오십견’ 잠깐 왔다가 지나간 것 같습니다. 완전한 회복에는 3개월 정도 걸렸던 기억이 있습니다. 젊어서 금방 나은 편이었어요.

어깨 수술 후에도 운동 범위 제한이 오는 경우도 많은데 특히 회전근개 봉합 수술 후 힘줄을 당기기 위해 어깨 관절 내부의 공간이 좁아지기 때문에 오십견과 비슷한 상황이 되는 게 가장 많습니다. 수술 자체가 관절강 내 공간을 좁게 하는 경우 또는 수술 후 유착에 의해 생기는 운동제한이니까요. 관절낭을 침범한 건 아니고요. 아무튼 이런 경우에도 정형외과에 오셔서 정식으로 치료를 받으셔야 합니다. 수술 후 재활을 소홀히 하면 수술의 최종 결과 점수가 낮아질 수 있습니다. 그 후유증은 몇 년 지속될 수도 있고 평생 지속될 수도 있기 때문에 재활은 반드시 받아야 합니다. “이젠 병원에 오셔도 됩니다”라는 말을 들을 때까지입니다.

오십견은 조직학적으로 볼 때 견관절을 이루고 있는 구조물 중 하나인 ‘관절낭’이라는 부위에 심한 염증이 유발되고 그 후유증으로 관절낭 자체가 두꺼워진 상태입니다. 따라서 어떤 이유에서든 관절낭에 염증을 일으키는 요소가 있다면, 그것이 오십견의 원인이 될 수 있습니다.

환자에게 설명할 때 그림을 그리면서 설명하는 걸 좋아해요 그래야 환자들이 더 이해하기 쉽더라구요.

왼쪽 그림과 같이 관절 낭이 얇고, 크기가 넉넉하게 아래로 내려와 있는 것이 정상입니다. 오른쪽 그림처럼 꽉 차 있으면 오십견이죠. 타이트한 청바지에서는 쪼그리고 앉는 자세와 책상다리를 하는 자세가 어렵도록 어깨 관절 포켓이 타이트하게 작아져 팔의 움직임이 제한됩니다.

[Treatment of Adhesive Ca psulitis of the Shoulder.] Lauren H. Redler, MD Elizabeth R. Dennis, MS, MD.J Am Acad Orthop

진단

우선 어깨 관절 진료에 능한 정형 외과 의사가 진찰을 해야 합니다.정형외과 전문의는 머리를 제외한 팔/다리 관절과 허리/목 등 척추 등 인체의 모든 관절을 관찰할 수 있는데, 그 중에서도 특히 견관절에 대해 깊이 공부하여 실전경험을 쌓은 정형외과 전문의의 정밀한 진찰이 필요합니다. 앞서 말씀드렸던 관절운동 범위를 6가지 방향에 대해 모두 측정하고 capsular stretch 등 다른 진찰소견 그리고 기저질환 파악도 반드시 필요합니다. 제대로 진찰을 해도 오십견인지 아닌지 여부는 바로 파악할 수 있습니다.

여섯 각도에 대한 측정의 차팅 예시. 점차 호전되는 양상을 차트로 기록하여 어디가 어떻게 좋아지고 어느 부분이 정체기인지 파악합니다.

다음으로 기본 X선 촬영이 필요합니다. 석회화건염(calcific tendinitis), 견봉하골극(subacromial spur, 외측충돌증후군), 관절염 진행 여부 등 기타 질환의 동반 여부를 파악할 수 있습니다. 단순히 X선으로는 어깨근 등 연부조직이 직접 보이지 않지만 음영을 미세하게 조절하면 대략적인 윤곽을 볼 수 있습니다.부착부(foot print)의 골피질(cortex) 상태를 자세히 살펴보면 회전근개 파열 등이 어느 정도 진행될 경우 X-ray만으로도 파악할 수 있습니다. 다만 이 부분도 정형외과 전문의 중에서도 어깨 관절을 특별히 더 관심을 가지고 공부하는 것이 알 수 있을 것입니다.

전형적인 ‘회전근개석회화건 불꽃’ 엑스레이 사진

위와 같이 오십견만 단독으로 발생한 일차성 오십견이 있으며 견관절 내부에 다른 일차적 원인질환이 존재하는 이차성 오십견이 있습니다. 1차성인지 2차성인지를 꼭 확인해야 합니다. 이차성 오십견의 경우 1차적인 원인이 해결해 주지 않으면 오십견이 여러 번 재발할 수 있습니다. 좋아지고 또 아파지고… 몇 달 뒤 다시 아파지고 그래서 회전근육과 관절과 죽순 등 관절낭 이외의 부위에 이상이 없는지 확인해야 합니다.

이때 가장 확실한 방법은 MRI 검사인데 비용이라든가(보통 한 어깨 촬영에 50만원 정도 들지만 기계장비에 따라 다를 수 있습니다. 대학병원에서는 조영증강 MRI의 경우 한 부위 촬영에 100만원이 넘습니다.)기타 여러 문제로 (MRI는 강력한 자기장을 이용하기 위해 심장박동기가 삽입되어 있는 경우 위험할 수 있습니다. 또 폐쇄공포증 때문에 촬영을 못하는 경우가 아주 많습니다) 촬영이 불가능한 경우가 많아 초기에는 초음파검사를 시도하는 것이 일반적입니다. MRI 검사는 꼭 필요한 경우에 한하여 선별적으로 촬영해야 합니다.

초음파 검사는 방사선을 사용하지 않고 비침습적이며 조영제를 사용할 필요가 없고 비용이 저렴하며 실시간으로 촬영하면서 주사 시술까지 동시에 할 수 있으며 팔을 움직이면서 (정지된 이미지 아님) 동영상을 촬영할 수 있는 장점이 있습니다. 운동 범위 제한이라고 하는 오십견의 특성상 상당히 장점이 있는 검사입니다.

옛날의 오래된 초음파 장비는 그렇지 않았지만 최신 초음파 기계는 회전근개 등 견관절증을 발견하는 데 MRI 못지않은 성능을 발휘합니다. 다만 CT나 MRI와는 달리 초음파 프로브는 사람이 잡고 검사하기 때문에 시술자의 능력에 대한 의존도가 높다는 단점이 있습니다. 즉, 같은 기계라도 누가 촬영하느냐에 따라 초음파 검사의 성능이 달라지는 것입니다. 아무리 좋은 기계를 갖췄다고 해도 그게 제대로 쓰이지 못하면 무용지물이죠. 어깨관절 경험이 풍부한 정형외과 전문의가 직접 촬영하는 것이 좋습니다.

(초음파검사는 관절과 입술(labrum)과 같은 심부구조물을 들여다보는데는 제한이 있으나 이에 대해서는 정밀진찰(compressive rotation test 등)등을 통해 보완하면 민감도와 특이도를 훨씬 높입니다. )

치료

제일 중요한 건 치료죠?

오십견의 치료에는 여러 가지 방법이 있습니다.

스트레칭 운동 정제 복용 (소염제) 스테로이드 정제 복용 소염제 근육 주사 (엉덩이 주사) 체외 충격파 (ESWT) : 조절할 수 없는 당뇨병 환자에게만 선별적으로 적용 C-arm 유도 하관절강내 주사 (조영제 사용) 초음파 가이드 하관절강내 주사 (전방 접근/후방 접근) 재활운동 도수 치료 ennevers 관절강내 수액 팽창술 (hy)

오십견에 대한 다양한 치료방법 – 맑은하늘 성형외과 최승균 원장

이처럼 치료방법이 많다는 것은 두 가지를 의미합니다.

첫 번째는 쉽게 낫지 않는다는 것이고, 두 번째는 한 가지 만능 치료법은 없다는 것입니다. 환자의 상태에 따라 각기 다른 치료 방법을 적용해야 단기간에 효과적으로 치료할 수 있어요.

이 중 관절수동술은 어깨를 마취시킨 후 강제로 팔을 부러뜨려 관절 주머니를 여는 시술입니다. 작아진 관절 주머니를 조금씩 열어 버리고 마는 것 같은 느낌이 듭니다. 가장 직관적이고 강력한 방법이기는 하지만 합병증이 만만치 않습니다. 강제로 찢기 때문에 관절낭이 거칠어져 버리고, 따라서 재활을 제대로 받지 않으면 재발은 드물지 않습니다. 찢어진 조직이 다시 붙기 때문이죠. 또한 관절와순이라는 연골이 뼈에서 떨어져 있거나 관절와 구석뼈가 잘려 있거나 골다공증이 있는 분은 무리한 상완골이 골절되어 수술(철판과 나사로 개방성 고정술)을 받아야 하는 경우도 있습니다. 통증의학과에서 용감하게 manipulation을 하다가 일이 생겨서 (!)성형외과병원에 급하게 보낸 경우도 많이 봤어요. 이 시술을 하려면 적어도 관절 내시경 수술을 많이 한 경험이 있는 상태에서 해야 한다고 생각합니다. 어떻게 했을 때 어떻게 찢어질 수 있는지를 정확하게 파악해야 돼요. 저도 필요할 때는 관절 수동술을 실시합니다만, 이러한 침습적인 시술은 필요한 경우가 아니면 삼가하는 것이 좋다고 생각합니다.

제가 선호하는 치료법은 다음 두 가지입니다. (매우 초기에 방문하시면 위 내용을 자세히 설명해드린 후 소염제 처방과 함께 스트레칭 운동을 알려드리기도 하지만 1단계 상태로 방문하시는 분들이 드물어 먹는 약만으로 치료가 가능한 경우 10% 이내에 그칩니다.)

1단계에서는 ‘초음파 유도 하관절강내 주사’ 시술로 염증을 가라앉힌 후 2단계에서는 ‘재활운동 도수치료’를 통해 줄어든 관절 주머니를 서서히 펴는 치료 방법입니다. 마치 축축한 듯이 녹인 사탕을 쭉쭉 잡아당겨서 길게 펴듯이 말입니다. 이때 병원을 내원하셔서 재활운동을 배우는 것은 일주일에 한두 번 정도이고, 나머지 시간은 집에서 숙제(=자기운동)를 하고 오셔야 합니다. 매번 진찰을 통해 숙제를 얼마나 하셨는지 체크하고 그에 맞는 새로운 운동방법을 알려 드립니다. 진도가 다른 방향에 비해 느린 부위를 특별히 운동할 수 있도록 운동 요령을 직접 알려드립니다. 보통 1개월이면 낫고, 길게는 2개월 정도면 완전히 회복됩니다.

이 방법이 환자들에게 가장 안전하면서도 효과가 확실합니다. 불필요한 조영제를 사용하지 않아도 되며, 피폭되는 경우도 전혀 없습니다. 그리고 관절 주머니를 찢지 않아도 되기 때문에 안전합니다. 초음파를 보면서 하는 주사이기 때문에 관절강 내에 확실하게 주사액을 넣을 수 있습니다. 덧붙여서, 어깨 관절강 내 주사는 초보자의 경우 성공률이 낮다고 할 수 있습니다. 어깨 관절 주머니는 아주 깊은 곳에 위치하고 있거든요. 주변으로 통하는 신경이나 혈관도 많아요.

저는 관절내 주사방법 중에서 후방 도달법을 선호하는데, 술기는 좀 더 어려운데, 이 방법을 선호하는 이유는 후방 도달이 전방 도달보다 신경이나 혈관 등 다른 구조물을 찌를 위험이 더 적고, 또 환자가 저와 함께 직접 초음파 화면을 볼 수 있기 때문입니다. 내가 어떤 치료를 받고 있는지 실시간으로 볼 수 있는 점은 환자와 나 사이의 라포(Rapport) 형성과 함께 좋은 치료 결과를 보여주는데 매우 도움이 됩니다. 눈으로 직접 봐야 기억이 선명하고, 그래야 운동도 더 열심히 하시니까요.

다년간의 임상경험과 수많은 문헌고찰을 통해 관절강 내 염증을 효과적으로 진정시키는 주사액의 비율과 양(volume)을 결정합니다. 이 부분은 제 노하우로 환자의 상황에 따라 조금씩 달라지게 됩니다. 재활치료도 일반적인 맨손치료와 다릅니다. 팔 동작에 따라 늘어나는 관절낭의 부위가 다르기 때문에 환자 개개인의 상황에 맞게 필요한 동작을 세세하게 관리하는 것이 포인트입니다. 다른 병원에서 치료를 받다가 잘 낫지 않아 재발하는 바람에 방문하신 환자들이 많이 오셔서 빠른 시일 내에 완치되었습니다. 어떠한 상태로 와 주셔도 잘 나을 수 있도록 해 두겠습니다.

< Reference : J Am Acad Orthop Surg 2019 ; 27 : e544 – e554 , DOI : 10 . 5435 / JAAOS – D-17 – 00606 > https://journals.lww.com/jaaos/Abstract/2019/06150/Treatment_of_Adhesive_Capsulitis_of_the_Shoulder.3.aspxnflammation and formation of extensive scar tissue . Risk factors include diabetes , hyperthyroidism , and previous cervical spine surgery . Nonsurgical management includes physical therapy , corticosteroid injections , extracorporeal shock wave therapy , calcitonin , ultrasonography – guided hydrodissection , … journals.lww.com

마무리 : 부탁드리고 싶은 일

마지막으로오십견은시간이되면자연스럽게낫는다라는잘못된상식을설명하겠습니다. “오십견은 그냥 두면 저절로 낫는다던데요?” 하면서 찾아오시는 분들이 많은데

절대 그렇지 않아요.궁서체

다음 그림 보시죠 ~

전형적인 ‘회전근개석회화건 불꽃’ 엑스레이 사진

치료

제일 중요한 건 치료죠?

오십견의 치료에는 여러 가지 방법이 있습니다.

오십견에 대한 다양한 치료방법 – 맑은하늘 성형외과 최승균 원장

이처럼 치료방법이 많다는 것은 두 가지를 의미합니다.

마무리 : 부탁드리고 싶은 일

절대 그렇지 않아요.궁서체

다음 그림 보시죠 ~

아까 논문에서 인용한 그림입니다 3단계 Phase를 설명하는 그림입니다.

Neviaser(누바이저, 조지워싱턴대학교 정형외과 교수, 누바이저 포털의 창시자)라는 어깨관절경 수술 분야에서 세계적으로 유명한 분이 CORR이라는 유명한 저널에 올린 내용입니다. 누바이저 박사님 보고 계세요?

Stage I, the preadhesive stage, is seen in patients with minimal or no limitation of motion.Stage II, acute adhesive synovitis, there is a proliferative synovitis and early adhesion formation.Stage III, the stage of maturation, has less synovitis with loss of the axillary fold.Stage IV, the chronic stage, adhesions are fully mature and markedly restrictive.

The Frozen Shoulder Diagnosis and Management ROBERT J . NEVIASER , M . D . , AND THOMAS J . NEVIASER , M . D . , Clin Ortho Related Research , Vol . 233 , 1987 .

위의 내용을 간략하게 적어주세요.

1단계:염증(움직일 때 통증)뿐이고 관절운동 범위는 정상, 2단계:염증(통증)과 움직임 제한이 모두 있는 상태, 3단계:염증(통증)은 가라앉고 운동 범위 제한만 남은 상태.

푸른 하늘성형외과 최승균 원장님 같아요 보통 2단계는 되어야 병원에 와요. 1단계에서는 병원에 갈 생각이 없어요. 너무 아파서 팔을 사용할 수 없게 되었을 때 처음으로 병원에 옵니다. 다들 생업이 있으니까 (눈물)

관절경 수술 중 촬영한 사진:어깨 관절 내부에 심한 염증 반응을 일으킨 조직이 늘어나고 있다. (synovitial hypertrophy) “이렇게 염증이 심한데 안 아플 수가 없지” 라는 생각이 저절로 드는 사진;;

마지막 3단계 보겠습니다. 우선 심한 통증은 사라집니다. 낫지 않았나 싶을 수도 있어요 2단계 때 몇 달 동안 정말 아팠어요 게다가 걸을 때마다 어깨가 울릴 정도입니다. 근데 갑자기 안 아프면 ‘아, 나 이제 다 나았나.’ 이런 생각이 들 수 있어요. 오십견은 기다리면 저절로 낫는다는 헛소문은 여기서 비롯된 것이 아닌가 싶습니다.

그런데 수개월의 긴 고통의 기간을 거쳐 겨우 3단계에 이르러 통증이 줄었다고 해서 그게 다 나은 것은 아닙니다. 운동범위에 제한이 남아요 통증도 사라진 건 아닙니다. 그 범위를 넘는 동작을 할 경우 심한 통증을 유발할 수 있습니다. 걸을 때는 아프지 않고 가만히 있을 때만 아프지 않다는 것 뿐입니다.

다 나았다고 병원 오신 분들 보면 (정말 다 나았다 싶으면 병원 못 오셨잖아요?) 만세 자세 안 돼요 물론 뒷짐을 질 수 없죠. 하지만 아파하지 않아요. 이 정도면 괜찮대요 시간이 지나서 3단계로 간 거죠. 낫지 않았냐고 하시는데 당연히 저는 아니라고 대답하시죠. 단지 염증이 가라앉으면서 통증이 줄었을 뿐 관절 주머니가 오그라들고 두꺼워져서 팔이 다 올라가지 않는 섬유화의 후유증은 그대로 남아 있습니다. 그럼 옷을 입거나 벗을 때, 머리를 감거나 손을 멀리 뻗을 때 등 일상생활에서 많은 제약을 받습니다. 원활한 일상생활로 돌아가려면 전문적인 치료가 필요합니다.

오십견은 시간이 지날수록 저절로 낫는 병이 아닙니다!

말하늘성형외과 최승균 원장

이걸 말씀드리고 싶었어요.

감사합니다

당신의 건강을 생각하고 있어요.

말하늘성형외과 최승균 원장