백내장 수술은 보통 1시간 이내에 마칩니다. 보다 안전하고 원활한 수술을 위해서는 마취가 필수적이다.오늘은 백내장 수술에 사용하는 마취에는 어떤 것이 있는지 공부하고 싶다.1. 국소 마취 vs. 전신 마취 국소 마취로 진행하고 전신 마취를 진행할지 선택하는 것이 우선이다. 각각의 장점과 금기를 보면 국소 마취와 전신 마취의 장점, 국소 마취 전신 마취 ① 방법이 단순 기구가 간편하고 비용이 저렴하② 수술 후 오심 또는 구토 적고 회복이 빠르다.③의 수술 후에도 일정 시간 진통 효과 ④ 호흡, 인지, 간, 심혈관 기능 등에 영향이 없다.① 환자를 완전히 통제할 수 있다.② 눙도우이 출혈 안구 천공의 위험이 없다.③ 기술적으로는 모든 나이에 가능하다.국소 마취와 전신 마취의 금기 국소 마취 전신 마취 ①, 국소 마취제 과잉 반응 이력 ② 마츄이쟈의 미숙련 ③ 2시간 이상의 긴 수술 ④ 10세 이하 소아 ⑤ 신경 정신 질환자-정신 지체, 노인성 치매, 파킨슨 병 ⑥ 조절되지 않는 기침 ⑦ 곧바로 눕지 못하는 질환을 갖고 있는 상태 ① 환자의 거부 ②, 전신 마취로 인한 심각한 합병증 예상되는 환자 ③ 기도의 유지가 어려운 환자와 폐 질환 등 ④형 심근증 ⑤ 헤모글로빈 병 ⑥ 심각한 당뇨 ⑦ 항응고제 사용 2. 국소 마취제, 국소 마취제는 독성의 상승 작용은 미미하고 작용 시간 및 발현 시간을 고려하고 혼합하여 사용하는 것이 일반적이다.리도카인(Lidocaine)*1-4%농도로 사용(작용 시간이 짧은 것이 단점-에피네프린 추가하면 작용 시간 75%정도 연장 카눙메피바칸(Mepivacaine)*리도카인과 임상적 효능, 독성이 비슷하지만 작용 시간이 50%가량 더 길다.*리도카인과 달리 점안 마취는 효과가 없다.부피 바카인(Bupivacaine)*0.25-0.75%농도로 사용*메피파카잉을 지질 용해도나 단백 결합 능력을 높이고 개량, 작용 시간이 길다.(에피네프린에 연장되지 않을 것)*조직 삼투성이 낮은 작용이 발현할 시간이 더디다.에티도 카인(Etidocaine)*리도카인의 작용 시간을 연장+브피파카잉의 작용 발현 시간을 단축(체적 바보라고 마찬가지로 수술 후 복시가 24시간 이상 지속될 수도 있음의 부가적 약제들#에피네프린*마취제의 흡수를 지연+마취제의 최고 혈중 농도를 낮추는 작용 시간 연장(농도는 5㎕/㎖(1:200,000) 넘지 못하며 총량은 0.2㎎ 넘지 않아야 함.보통 0.05㎎ 사용(물 20㎖에 1:1,000에피네프린 0.1㎖혼합)#히알루로니다지에(Hyaluronidase)*국소 마취제가 조직에 침투되도록 촉진과 없는 조직의 아교질 결합을 분해하고 마취제가 잘 퍼지게#점안 마취제(그림 1)최근, 점안 마취가 수술할 트렌드이다!

그림 1. 점안각 결막 마취에 자주 사용되는 국소 마취제 3. 마취 방법 백내장 수술 자체의 발달로 인하여 안구 무동(수술 중 눈을 움직이지 않는 상태)의 필요성이 점차 줄어들기는 했지만 환자의 상태에 따라서는 마취가 필요한 경우도 꽤 있다.1) 경피적 안면 신경 마취법 ① Van Lint(그림 2-A) : 외측 안와연(Lateral Orbital Rim)에 있는 최종 신경 분지를 마취 * 단점 : 다량의 안검 부종이 발생할 수 있다.② O’Brien(그림 2-B): 아래턱의 융기돌기(Condyloid process)에 2~3㏄ 주입 * 단점: 불완전한 마취 가능성이 있다.③ Atkinson(그림2-C): 광대뼈 활(Zygomaticarch) 부위에 5-10㏄ 주입* 단점: 많은 양을 주입해야 하며 피하출혈, 불완전 마취일 가능성이 높다.④ Nadbath-Ellis(그림2-D): 아래턱 꼭지(Mastoid process)와 아래턱 가지(Mandibularramus) 사이에 주입㉠의 장점: 빠른 마취 효과, 긴 작용 시간, 높은 성공률, 안검부종의 위험 없음.㉡의단점:경동맥을찌를수있고,영구적인안면신경마비또는영구적인설인두신경㉠

그림 2. 경피적 안면 신경 마취 방법 – (A) Van Lint, (B) O’Brien, (C) Atkinson, (D) Nadbath-Ellis 2) 안구 마취법 #구후 마취(Retrobulbar) 말 그대로 안구 후 마취하는 방법이다. 상당히 굵고 긴 바늘이 안구 근처에 들어가는 것이다.①제1안위(정면을 똑바로 보고 있는 상태)가 가장 위험성이 적어 바깥쪽을 보거나 아래를 보는 안위라도 실시할 수 있다.마취 중 바늘 빗살(bevel)이 안구 쪽을 향하게 한다.③ 도르래 신경(Trochlear nerve)이 근원추 밖으로 주행함으로써 상사근(Superior Oblique muscle)이 가장 늦게 마취된다.④마취제를 주입하고 나서 눈 마사지를 한다. 그 이유는 ㉠ 약물이 주입되어 인위적으로 늘어난 안와의 부피를 감소 ㉡ 마취제의 흡수 촉진 및 지혈구 후 마취 주의사항ㅣ 바늘이 안구의 중앙 세로면을 넘지 않고 안와연에서 31㎜ 넘지 않도록 한다.⑨ 진행할 때 바늘은 안구와 평행하도록 유지 ↗ 바늘의 경사면은 안구측에 Ⓑ 예리하고 가는 바늘을 사용 – 합병증 및 불쾌감 발생을 줄일 수 있다.지속적인 통증을 호소하면 추가 시행ㅣ 안구천공 위험인자 : 후극포도종, 고도근시, 심한 안구함몰, 과거 망막박리로 인한 공막돌륭술(Scleral Buckling) 이력구후마취합병증ㅣ후출혈 : 가장 드물지 않으며 특히 하이측(아랫귀측)에 절개할 때 가장 드물지 않다.(그림3) → 안압 및 망막 정지시 뇌내 마취 가능하다.를 조작시 많이 발생 ↔ 시신경, 망막혈관장애 : 시신경병증, 망막중심동맥 폐쇄 유발 가능 ㅣ 안구운동 이상 : 하직근이 가장 많고 마취 후 정상적으로 24시간 정도 지속될 수 있으나 며칠 – 몇 주 지속되면 문제

그림3. (A) 구후출혈, (B) C T (axial view)를 통해 구후출혈을 확인할 수 있음 – 구후출혈로 인해 안구가 돌출된 상태

안구 주위(Peribul bar) 마취(그림4) ① 에피네프린을 섞지 않는다.②장점㉠구후마취의 합병증 감소-고도 근시 시 천공의 위험성이 상대적으로 낮다.㉡의 통증이 적고 안구의 움직임이 적다.움직임이적다.세번째,단점㉠발현시간이늦다.㉡ 많은 용량 주입 필요 – 주입 후 안압 상승의 위험 ㅜ 눈가 출혈 및 결막 부종, 눈꺼풀 처짐 발생 가능

그림 4. 안구 주위 (Peribul bar) 마취 – (A) 안와 측벽과 하벽이 접하는 부위 근처에서 진입 (B) 안와 아래 벽의 공간을 따라서 다시 조금 빼고 (C) 조금 안구 쪽을 향하여 홍채 정도의 위치에서 (D) 주사기를 당겨 흡인을 확인한 후 약물 주입 # 테논낭 (S)

그림 5.(A) 테논 낭하 공간에 마취제를 주입, (B) 실제 테논 낭하 마취 – 끝이 둔한 바늘을 사용한다.전공 1년차가 끝나갈 무렵, 처음의 구후맛츄가 아직도 생각난다.책을 수없이 읽고, 동영상을 보고, 어른들이 할 때마다 헐떡이며 어깨 너머로 보고, 그렇게 학습을 거듭했지만 떨리는 마음을 완전히 가라앉히지는 못했다.마취 후 마사지를 하고 결과를 확인하려고 환자가 눈을 뜨는 순간 선생님, 눈이 움직이지 않아요라는 말을 들었을 때가 생각난다.지금의 나는 그때의 충만한 열정을 가지고 있던 나에게 부끄럽지도 않은지 스스로를 돌아보는 포스팅이다.

수고 많으셨습니다