I . 변비 constipation
개요과민성장증후군(irritable bowel syndrome, IBS)과 관련이 없는 경우 드물게 배변(주 3회 미만), 통과가 곤란한 변, 이 두 가지를 모두 초래하는 이질적 질환으로 정의된다.
변을 통과하는 데 많은 노력이 필요하며 ①배변의 어려움 ②비생산적인 절박성 ③소량의 변 ④너무 단단한 변 ⑤고통이 수반되는 배변 ⑥완전히 배변되지 않은 느낌 등의 현상으로 묘사된다.
대변 배출 빈도가 1주일에 3회보다 적거나 배변한 지 3일을 초과하는 경우 이런 증상의 일부나 전부가 존재하면 변비가 된다.
변비 증상이 최소 3개월 이상 지속되며 증상 발현 시기가 진단 시점으로부터 최소 6개월 전인 경우 기능성 변비라고 한다.
병리와 질병인 우리나라의 경우 변비 유병률은 16.5%다.많은 약물과 일부 질병이 변비와 관련되어 있다. 노인, 유색인종, 여성, 학력 및 사회경제적 위치가 낮은 계층에서 변비 문제가 더 많다.소아변비는 다음 경우에 나타난다.①일상식사와 수분 섭취의 변화 ②휴가여행과 같은 일상 배변 습관의 변화 ③배변과 관련된 고통으로 인한 배변 회피 경향 ④약물 사용 유소년기에 중증 변비로 진단받은 소아는 사춘기까지 변비로 고생할 가능성이 높다.
변비의 원인
임상증상 1.증상 배변시 강력함, 단단하고 마른 변, 잔변감, 항문직장관 불편함, 폐쇄감, 배변을 원활하게 하기 위해 손과 도구의 사용이 필요, 드문 배변(1주일 3회 미만) 기타 호소 증상: 고통이나 고통스러운 배변, 체증, 무거운 변부 재심각한 배변습관의 변화, 변비 악화, 혈변, 식중독, 기타 호소 증상: 고통이나 배변증상, 발열
2. 임상적 검사 (2차적 원인을 밝히기 위한 검사)
진단 기준 다음 기준 중 2가지 이상이 존재하면 기능성 변비로 진단한다.① 배변시 힘센 사람 ② 덩어리나 단단한 변 ③ 배변후 잔변감 ④ 항문직장관의 폐쇄감 ⑤ 배변을 촉진하기 위한 도구(손) 사용 필승 ⑥ 주 3회 미만 배변
약물치료 1.치료의 목표 ①2차적 원인 규명 및 치료 ②증상 완화 ③정상적 장기능 회복
2. 비약물요법 ①식이섬유 섭취를 늘리는 대변과 세균 증식층으로 수분 이동을 증진시켜 대변 부피를 증가시키는 식이섬유 섭취를 하루 20~25g으로 증가시킨다.콩류,곡물,현미,신선한과일,채소에풍부한혼합햄,핫도그,치즈류,아이스크림과같은섬유소함량이낮은가공식품은피해야한다.2,수분섭취를충분히해야한다.갈증을 느낄 때마다 수분을 섭취 연령에 따라 갈증 전이 달라지므로 하루 수분 섭취량 일기 작성이 도움이 된다 ③ 걷기와 유산소 운동 하복부 근육을 강화하여 전방 추진 장 운동 촉진 ④ 배변 욕구가 생기면 바로 화장실에 간다.위결장 반사인 강한 연동 작용에 바로 따라 장운동을 할 수 있다.배변을 늦추지 않고 바로 화장실에 가다
3. 약물요법
치료 권고 사항 서행성 변비 치료에는 장기적인 침투 성하제를 사용한다.senna, bisacodyl자극성의 완하제는 다른 약물의 효과가 없는 경우만 사용한다.처방 없는 6세 미만의 소아에게는 사용하지 않는다.노인 환자에게 mineral oil경구 섭취는 유적의 폐 호흡을 통한 폐렴으로 이어지기 때문에 위험이다.임산부에게 팽창성 하제를 사용한다.
생활 습관의 개선은 변비를 피하려고 ① 과일, 야채, 통곡물로 균형 잡힌 식사를 하고 ② 충분한 수분 섭취를 유지한다.③ 적절한 운동을 한다.
다음 환자들은 의료 종사자의 감독 하에서만 완하제를 사용한다.① 결장 절개(인공 항문 게솔슬)② 당뇨병(일부의 완하제는 포도당, 갈락 토즈, 슥로쥬 같은 당질 함유)③ 심장병(일부 약물은 Na함유)④ 신장 병 ⑤ 연하 곤란(팽창 성하제는 식도 폐쇄 유발 가능)
약물 치료 평가 ① 완하제 요법이 효과적인지 결정하려면 환자에게 확인 정상 배변이 주 3회 이상 증가했는지 과도한 힘을 넣기가 줄었는지 ② 염류성 자극성의 완하제의 갑작스러운 남용과 장기적인 오용이 의심되면 ③ 전해질 이상(죠칼류무 혈증 고 나트륨 혈증 고 인산 혈증, 죠칼슈무 혈증)을 점검 ④ 일부 완하제(팽창 성하제)는 상당량의 Na, 당질을 포함하므로 염분 섭취 제한자나 당뇨병 환자에게 사용된 부적합한다. ⑤ Mg, K, P을 함유한 염류성 완하제는 신기능 저하된 경우 주의한다.⑥ 모든 완하제는 복통, 오심, 구토, 맹장염 진단 불명의 복통 환자에 사용 금기이다.
II. 설사 diarrhea
설사는 내재된 문제에서 발생하는 증상과 질병은 없다.특징 ①을 빈도의 증가(하루 3회 이상)②, 변 무게나 수량 증가 ③ 편의 감소
종류 ① 급성 설사:14일 이하 지속 ② 지속성 설사:15~30일 지속 ③ 만성 설사:30일 이상 지속
병리와 병인 ① 성인의 설사는 대부분 경미하고, 신속히 해결된다.②유아와 3세 미만의 소아는 설사로 인한 탈수 현상에 민감하게 반응한다.
- 급성 설사가 많은 잠재적 원인이 있지만 가장 많은 원인은 감염이다.
- 감염성 설사는 음식물과 물의 오염으로 인해 분변-구강 경로를 통해 감염된다.바이러스 rotavirus, norwalk, adenovirus 급성 미열, 구토, 수변 증상을 나타낸다.② 세균 Escherochia coli, Salmonela species, Shigella species, Vibrio cholera, Clostrium difficile은 세균 감염에 의해 발생하는 심각한 혈변성 설사를 유발한다.③ 기생충 Entamoebahistolytic, Microsporadium, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum 여행자 설사를 유발한다.오염된음식이나물의섭취로인해변이발생하며여행중이나여행직후에발생한다.통상 2~3일에 완화된다.
- 비감염성 설사약물과 독소, 완하제남용, 음식불내성, 과민성대장증후군, 염증성장질환, 허혈장염, 유당분해효소결핍증, 휘플병, 악성빈혈, 당뇨병, 흡수장애, 대변막힘, 세도증, 복강스프루
2. 만성설사 만성설사는 4주 이상 지속된다.기능성 장애, 염증성 성장 질환, 내분비 질환, 흡수 장애 증후군, 약물(완화제의 남용을 포함한다)에 의해서 초래된다.매일 수분이 차서 대변을 보지 못할 수도 있고 설사는 계속되거나 지속될 수도 있다.
정상일 경우 매일 약 9L의 체액이 위장관을 통과한다.2L는 위액, 1L는 침, 1L의 담즙, 2L의 췌장액, 1L의 장분비물, 나머지 2L는 섭취한 양이다.장에 포함되는 9 L의 체액 가운데, 단지 약 150~200 ml만이 변에 남는다.
변에 남는 체액량을 증가시키는 모든 경우 설사를 유발한다.대량의 변은 소장에서 원인이 시작되며 부피가 적은 설사는 대개 결장에서 발생한다.
병태 생리기 전으로 분류하면 ① 삼투성 설사 ② 분비성 설사 ③ 염증성(삼출성) 설사 ④ 장관운동 이상 설사
임상 증상
진단 기준
▲약물치료=건강한 성인의 경우 설사를 앓아도 심각한 탈수증상이나 다른 합병증을 동반하지 않고 자가투약을 통해 대개 치료가 가능하다.노인과 유아의 경우 탈수가 일어나면 전달되는 불균형, 대사성 산소증, cardiovascular collapse를 일으킨다.
다음의 경우는 의학적인 도움을 받아야 한다.① 중등도에서 중증 복부의 압통, 팽창, 경련, ② 혈변 ③ 탈수증후(갈증, 구강건조증, 피로, 짙은 소변, 소변량 감소, 피부건조, 피부탄력 저하, 빈맥, 과호흡, 근경련, 근약화, 현기증(38℃ 이상) ⑥ 체중감량(전체 체중의 5% 이상) ⑥ 48시간 이상 지속되는 설사
- 치료의 목표 증상 완화, 수분 공급 유지, 내지 원인 치료, 영양 유지
- 주요 치료요법 ①수분 및 전해질 보충 ②식습관 개선 ③약물요법
- 2. 비약물요법1) 수분과 전해질 수분의 보충은 설사 노화요법이 아닌 수분 밸런스를 회복하기 위한 시도이다.①경구수액제(oral rehydration solution, ORS)물, 소금, 포도당의 혼합물 ②수액제(245 mOsm/L의 계삼투압 농도를 가진다.)·Na+75 mEq/L, 포도당 75 mol/L, Cl-65 mEq/L, K+20 mEq.
- 1L의 물에 8티스푼의 설탕, 1티스푼의 소금과 섞어 수액제를 만들 수 있다.
- ▲수분 섭취(천천히 조금씩 마시기)=식사 섭취(가능하면)는 설사환자가 손실된 수분과 소금을 보충할 수 있도록 한다.
- 김빠진 청량음료, 차, 과일주스, 수프, 수프도 손실된 수분 보충 가능 이온음료는 적정량의 전해질을 공급하지 못하므로 주의 중증 설사의 경우 유산염이 포함된 링거나 생리식염수 같은 수액제 사용이 필요하다.
- 식사 개선식은 영양소와 수분을 제공해 손실을 보충해 준다.위장관을 자극하거나 설사를 유발하는 음식은 섭취하지 않는다.만성 설사 환자는 쌀 바나나 통밀 겨 등의 섭취를 통해 부피를 팽창시키는 것이 수분 흡수에 도움이 된다.
- 3. 약물요법
약물치료 평가 급성설사는 48~72시간 내에 완화되어야 한다.② 증상이 발생하고 48시간이 경과되면 수분 유지를 위해 모니터링하고 ③ 오심과 구토가 발생하면 살수를 암시하므로 갈증, 짙은 소변, 점막 건조, 빈맥이 나타나는지 확인 ④ 만성 설사 환자의 증상 조절에 대해 평가한다.⑤ 항생제 투여 시 완료시점을 평가한다.
III. 과민성장증후군 irritable bowel syndrome, IBS
개요 IBS는 결장의 정상적인 기능을 방해하는 소화관 장애이다.구조적, 생화학적 결함으로 인해 생겨난 것이 아니라 변화된 생리적 과정으로 인해 발생하며 신경계의 영향을 받는다.
IBS는 증상의 잦은 기복, 삶의 질 저하와 관련이 있다.
병리와 병리 여성이 남성보다 2~4배 많다.2050대에서는 드물지 않고 60세 이상에서는 드물다.유전적 관련성은 증명되지 않았으나 가족력이 있다.
①정서적인 문제와 관련된다. ②심리사회적 외상(학대 경험, 가까운 사람의 죽음, 이혼) ③불안, 우울, 성격 장애, 신체적 고충도 관련이 있다.④알코올 섭취와 흡연의 관련성은 아직 밝혀지지 않았다.
장신경 자율신경계에 속하며 장평활근을 제어한다.IBS 는 뇌-장축(brain-gutaxis)의 조절 이상에 의해서 발생한다.점막하신경빙기, 근육층신경빙기는 CNS와 연결되어 상호의존작용을 보이며 5-HT, Ach, Sunstance P, NO 등의 신경화학물질이 작용한다.
① 5-HT3 대장통과 시간을 늦춰 체액 흡수를 증가시킨다 ② 5-HT4 대장통과 시간을 가속화한다.
IBS는 면역계의 영향을 받는다.일부 IBS 환자는 증상을 유발하는 음식과민증을 암시하는 항체를 갖고 있다.밀, 소고기, 돼지고기, 콩, 달걀 등
임상증상 1.증상 배변 시에는 복부 통증이나 불쾌감이 완화된다.변의 모양은 단단하고 건조하거나 느슨한 변이나 물 모양, 작고 총알 모양, 가는 연필 모양을 하고 있기도 하다.증상의 주요형 ① IBS-D 설사를 동반하고 매일 3회 이상의 묽은 변이나 물변 ② IBS-C 변비를 동반하며 일주일에 3회 미만의 배변, 복통과 불쾌함을 동반한다 ③ IBS-M 설사와 변비를 동반한다.
기타 일반적인 증상 ① 잔변감 ② 복부 팽만감 ③ 체함 ④ 고창 ⑤ 백점액질 분비 ⑥ 변실금
증상은 스트레스에 의해서 악화된다.
왼쪽 아래 복통은 음식 섭취로 발생하거나 악화된다.대변의 이동이나 방귀가 이런 증상을 완화시킨다.
섬유근통, 수면장애, 두통, 성교통증, 턱관절증후군 같은 소화관 이외의 병을 동반한다.
2. 징후 ① IBS 환자의 신체검사 결과는 종종 정상이다.②불안감을 보일 수 있다. ③복부촉진에서 좌하압통이 나타난다.④복부 팽창이 일어날 수 있다. ⑤지속적인 중증 통증을 수반하는 열, 체중 감소, 출혈, 빈혈은 IBS가 아닌 염증 성장 질환이나 암, 다른 질환을 암시한다.
진단기준 IBS외 잠재적인 중증문제를 암시하는 적신호(발열, 체중감소, 출혈, 지속적인 심한 통증을 수반하는 빈혈)가 있으면 다음 검사를 실시할 수 있다.① 바륨관장 용종, 게 실증증, 종양 등 다른 질환의 발견 과도한 팽창 수축 발견 ② 항문결장경 검사직장과 하부결장 폐색 여부 진단 ③ 대장내시경 검사 기질 여부 판별
Meaning의 IBS 진단 실용적 기준 ① 배변으로 인한 통증 완화 ㉠ 통증을 수반하는 얇은 변 ㉡ 통증을 수반하는 빈번한 변 ② 복부 팽창 ③ 변내 점액 ④ 잔변감
Rome III 기준: 가장 최신 진단 기준으로서 임상적으로 사용 가능·재발되는 복통 또는 불쾌감이 최근 3개월 내에 매월 최소 3회 이상 존재하며, 다음 중 2개 항목 이상과 관련된 것으로 IBS라고 진단한다.① 배변 시 증상 개선 ② 배변 빈도 변화와 관련되어 나타나는 발현 시기 ③ 변의 형태 변화와 관련해서 나타나는 발현 시기
- 임상검사
약물치료 1. 치료의 목표증상을 줄이거나 조절하는 것이다.
치료전략 ①중점적으로 나타나는 증상과 그 중증도 ②기능성 장애의 정도 ③심리적 요소의 유무
2.비약물요법1)식단개선 기타 일반적인 개선식단개선은 표준치료방법이다.음식과민성과 부작용은 IBS-D와 관련이 있다.우유, 유제품, 과당, 소르비톨, 밀, 쇠고기에 중점을 둔다.고창은 콩 셀러리 양파 말린 자두 바나나 당근 건포도 같은 가스 유발성 음식을 줄여 조절한다.일부 IBS 환자에게 프로바이오틱스가 도움이 된다.
심리요법 인지행동요법(cognitive behavioral therapy, CBT), 역동정신치료, 이완요법, 최면요법 심리요법은 통증과 설사는 완화시키지만 변비에는 효과가 없다.
3. 약물요법
