가슴 답답한 증세 호소 연락 끊기자 자택 방문 사망 발견
사체 검안서의 사인은 미상
평소 건강하게 살고 있던 사람이 급사한 경우 사망의 원인을 알아내기 어렵습니다.
과거 치료경력이 있으면 해당 진단 및 치료력을 바탕으로 의학적 추정이 가능했던 것에 반해 정상생활을 하던 젊은이가 갑자기 사망하는 경우 사망원인을 미상 또는 심장돌연사로 표현할 수 있습니다.
본건의 경우에 있어서도 자택에서 사망한 채로 발견되어 사체 검안서에서는 사망의 직접 사인을 미상으로 기록하고, 사망의 종류도 기타 및 불상으로 체크했습니다.
사체 검안서
사망원인에 대해 법의학적 판단을 하기 위한 부검 실시 후의 결과
임상적 정보가 충분하지 않아 사망의 원인을 파악할 수 없는 경우 유족의 요청에 의해 부검을 실시하는 경우가 있으며,
해당 건에 대해서도 유족의 요청에 따라 부검을 실시한 결과, 외표검사상 손상 등의 특기할 만한 소견이 나타나지 않고 독물 등이 검출되지 않았으며,
내경검사상 심비대소견과 폐울혈 및 부종소견, 심관상동맥경화소견으로 이를 종합하여
심관상 동맥 경화에 의한 허혈성 심장 질환으로 판단을 했습니다.유족의 단체보험 심근경색 진단비 청구 후 결과
유족은 해당 부검감정서 결과를 토대로 사망자의 단체보험 및 개인보험 심근경색 진단에 관한 보험금을 청구하고,
해당 보험사는 현장 조사를 통하여 사망자의 평소 검진 내용, 의무 기록 등을 검토하였으나, 구체적인 급성 심근경색 진단이 없으며, 사인이 심관동맥경화로 인한 허혈성 심장질환이므로 보험금 지급대상이 되지 않는다고 통보하였습니다.
유족 이의신청 후 이루어진 의료자문 결과 다시 면책
보험사는 관련 의무기록이나 사고경위를 토대로 의료자문기관을 의뢰한 후 ○○의료원에 자문하여 회신결과
사망한 상태로 발견되어 심장검사는 실시되지 않으며 객관적인 부검 소견으로 판단할 수 있으나
사망한 경우 급성심근경색증의 정의에 부합하는 육안 소견인 혈전증, 동맥경화반의 출혈성 변화 등 심근경색증 진단에 필요한 결과가 확인되지 않으며,
최종적으로 사망진단병명은 i46.1 심장성 급사, i25.1 죽상경화성 심장병으로 판단된다는 결과에 따라 다시 부지급 결정을 내렸습니다.의뢰 후 경과과정 및 보험사의 면책통보에 대한 반론의견 제시 본건에 대하여 해당 보험사의 통보문과 사고경위, 사망자의 평소 증상, 사고 당일 행동에 대한 조사 및 부검감정서의 법의학적 해석을 다시 시행하여 관련 유사사례에 의한 지급가능성을 검토한 후 수임을 받아 보험사의 급성심근경색증 진단비 약관에 규정된 지급기준에 해당함을 주장하였습니다.
통보 후 본 보험회사에서는 이미 의료자문을 실시하여 객관적인 근거가 확보되었기 때문에 명확한 의사의 확정진단이 없는 이상 심근경색 진단이 인정되지 않는다는 입장을 재차 통지했습니다.
급성심근경색 진단비 지급 기준의 취지 및 법의학적 재검토에 대해 당사는 급성심근경색 진단비의 약관 및 지급기준의 취지, 이에 대한 입증책임의 정도, 부검 감정서상 사망자의 심장 이상 정도, 부검의 한계 등에 대해 추가적인 의료 및 관련 법률 검토를 통해 의견을 들은 후 해당 보험사로부터 받아들여졌으며, 결국 보험금은 최종 지급되었습니다.
급성 심근경색 진단비와 관련하여 보험사의 입장은 객관적인 검사를 통해 진단 확정을 받는 것을 요구하는 추세이며, 심근경색 추정에 대한 진단도 의사의 경험칙으로 추정만 할 경우 인정되지 않습니다.
따라서 실제로 사망의 여러 요인 중에 급성 심근경색이 사망의 원인으로 볼 수 있는 고도의 개연성이 있는지 다방면으로 살펴야 하므로 애매한 표현으로 사망진단서나 부검결과가 나온 경우 반드시 손해사정사의 상담을 받아 보시기 바랍니다.
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부검감정서상 관상동맥경화와 허혈성 심장질환, 종합적으로 따져봐야 한다.