톰 소여의 보험.톰 소여요~!
K사로부터 지급될 수 있는 21대 질병의 수술비 중에서 8대 질병, 수술비 보상 기준과 질병 분류 코드를 살펴보겠습니다.
상품에 의해서 보장 내용과 액수의 차이가 있습니다. 해당하는 계약의 상품 설명서나 약관을 꼭 확인하세요.
피보험자가 보험 기간 중에 이하의 분류 표에 해당하는 8대 질병과 진단이 확정되어 그 8대 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술 1회당 21대 질병의 수술비 Ⅲ-1의 보험 가입 금액이 지급됩니다.
보험 계약일로부터 1년 미만은 보험 가입 금액의 50%, 보험 계약일로부터 1년 이후는 보험 가입 금액의 100%에 해당하는 금액이 수술비로 지급됩니다.
8대 질병의 진단 확정은 의료 법 제3조(의료 기관)에서 정한 국내 병원과 의원 또는 국외의 의료 관련 법에서 정한 의료 기관의 의사(치과 의사를 제외)자격증을 가진 사람에 의해서 주셔야 합니다.
뇌 혈관 질환(I60~I69)의 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌, 전산화 단층 촬영(brain CT scan), 자기 공명 영상(MRI), 뇌 혈관 조영술, 양전자 방출 댄 츄은슬(PET), 단일 광자 방출 전산화단 츄은슬(SPECT), 뇌 척수액 검사 등을 기초로 해야 합니다.
허혈 심장 질환(I20~I25)의 진단은 병력과 함께 심전도 심장 초음파, 관상 동맥(심장 동맥)촬영, 혈액 중에 심장 효소 검사 등을 기초로 해야 합니다.
또한 보험 회사가 8대 질병의 조사와 확인 때문에 필요하다고 인정하는 경우, 검사 결과 진료 기록부 사본의 제출을 요청할 수 있습니다.
보험 수익자와 보험 회사가 보험금 지급의 이유에 대해서 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 보험 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료 법 제3조(의료 기관)에 규정한 종합 병원 소속의 전문의 중에 정하고 보험금 지급 사유의 판정에 걸려의료비는 보험 회사가 전액 부담합니다.
21대 질병의 수술비는 이하의 보장으로 구분되며 수술에 의한 지급 금액도 각 질병으로 다릅니다.21대 질병의 수술비 Ⅲ-1(8대 질병)21대 질병의 수술비 Ⅲ-2(5대 질병)21대 질병의 수술비 Ⅲ-3(4대 질병 Ⅰ)21대 질병의 수술비 Ⅲ-4(4대 질병 Ⅱ)수술에서 아래의 사항은 제외됩니다.
- 흡인(주사기 등으로 들이마시는 것)2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액, 조직을 찾거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 3. 신경 차단(NERVE BLOCK)4. 미용 성형 목적의 수술 5. 피임 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술-생검(병이 있는 부위의 조직을 조금 제거하고 관찰하는 것)-복강경 검사(복벽에 복강경을 삽입하고 복강 속을 확인하는 검사)등 7. 수술에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)
8대 질병 분류표 1.폐렴-재향군의 인병 A48.1-기타 분류되지 않는 바이러스 폐렴 J12-폐렴 연쇄란균에 의한 폐렴 J13-인플루엔자균에 의한 폐렴 J15-타 분류되지 않는 세균성 폐렴 J15-타 분류되지 않는 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 J16-타 분류된 질환에서의 폐렴 J17[B01.2+:수두 B01.2+
2. 심장질환 – 급성 류머티즘열 I00~I02- 만성 류머티즘 심장질환 I05~I09- 허혈 심장질환 I20~I25- 폐성 심장병 및 폐순환 질환 I26~I28- 기타형태 심장병 I30~I52 [A39.5+: 수막난균성 심장병 (I32.0, I3 9.8, I4 1.0, I2 002 ] [A3952 ] [A3] [A3 9.5] + B3 952.0, I4 1.0, I4 1.0, I4 1.0, I4 1.0
3. 고혈압질환 – 본태성(원발성)고혈압 I10 – 고혈압성 심장병 I11 – 고혈압성 신장병 I12 – 고혈압성 심장 및 신장병 I13 – 2차성 고혈압 I15 – 고혈압성 뇌병증 I67.4 – 배경망막병증 및 망막혈관변화중 고혈압성 망막병증 H35.0
4. 뇌혈관질환 – 뇌혈관질환 I60~I69
5. 간질환-바이러스 간염 B15~B19-간질환 K70~K77 [B25.1+:거대세포 바이러스 간염(K77.0)] B25.1+[B58.1+:톡소포자충간염(K77.0)] B58.1+
6. 동맥경화증 – 죽상경화증 I70
7. 만성하부호흡기질환-급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 단순성 및 점액화농성 만성기관지염, 상세불명의 만성기관지염 J40~J42-천식 J45-천식지속상태 J46
8. 신부전- 신부전 N17~N19
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