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급성심근경색허혈심질환진단비보상사례
사고 조사 내용
직접사인:심실세동 및 조동직접사인 원인:상세불명 급성심근경색증(추정) 사고경위:거실에서 호흡불안정으로 배우자가 119신고 급성심근경색 진단이 추정되므로 허혈심장질환 진단비를 지급할 수 없다는 보험사 입장을 듣고 해당 사고건에 허혈심장질환 진단비를 지급받을 수 없는지 의뢰하셨습니다.
허혈심질환 진단비
고인(피보험자)은 허혈심질환을 담보로 가입한 상태로 확인됐습니다.이는 허혈성 심장질환으로 확진될 경우 가입금액을 지급하는 보험입니다.허혈성 심장질환의 정의는 다음과 같습니다.신체는 심장의 펌프에 의해 혈액을 공급받고, 그로 인해 인체에 필요한 영양분과 산소를 얻습니다. 이런 혈액 공급을 제대로 전달해 주는 게 관상동맥이라고 합니다. 관상동맥이 좁아지거나 막힐 경우 발생하는 질환을 말합니다. 즉 관상동맥질환이 허혈성 심장질환이라고 할 수 있습니다.임상적으로는 협심증과 심근경색, 급사(심장질환에 의한 돌연사)가 있습니다. 위험인자는 고지혈증, 흡연, 고혈압, 당뇨, 비만 등입니다.
보험약관허혈성심장질환분류표
H사의 보험 약관
협심증, 급성심근경색, 후속심근경색, 급성심근경색 후 특정현존합병증, 기타 급성허혈성질환, 만성허혈성심장병으로 코드는 I20 , I21 , I22 , I23 , I24 , I25가 있습니다. 위 진단을 받으면 허혈성 심장질환에 해당한다는 내용입니다.협심증, 급성심근경색, 후속심근경색, 급성심근경색 후 특정현존합병증, 기타 급성허혈성질환, 만성허혈성심장병으로 코드는 I20 , I21 , I22 , I23 , I24 , I25가 있습니다. 위 진단을 받으면 허혈성 심장질환에 해당한다는 내용입니다.허혈심질환 진단비3대 진단비로 많이 가입하고 있는 ‘허혈성 심장질환’ 담보는 보험상품별로 담보금액이 다릅니다.적게는 1천만원에서 많게는 8~9천만원까지 지급하는 상품이 있습니다.그 병명에 대해 진단을 받은 경우, 이렇게 큰 보험금을 보험 회사로부터 지불한다는 것입니다. 하지만 보험사는 영리단체이기 때문에 명시된 진단명만 받았다고 해서 큰 보험금을 쉽게 지급하는 것은 아니라는 것을 경험상 아실 겁니다.보험회사에서는 여러가지 이유로 면책(미지급)하거나 감면되며 심하면 계약까지 해지되는 경우도 있습니다.그 이유가 무엇인지 살펴봅시다!3대 진단비로 많이 가입하고 있는 ‘허혈성 심장질환’ 담보는 보험상품별로 담보금액이 다릅니다.적게는 1천만원에서 많게는 8~9천만원까지 지급하는 상품이 있습니다.그 병명에 대해 진단을 받은 경우, 이렇게 큰 보험금을 보험 회사로부터 지불한다는 것입니다. 하지만 보험사는 영리단체이기 때문에 명시된 진단명만 받았다고 해서 큰 보험금을 쉽게 지급하는 것은 아니라는 것을 경험상 아실 겁니다.보험회사에서는 여러가지 이유로 면책(미지급)하거나 감면되며 심하면 계약까지 해지되는 경우도 있습니다.그 이유가 무엇인지 살펴봅시다!보험 약관 기준위 내용을 보시면 해당 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 속 심장효소검사 등을 기초로 해야 한다고 명시하고 있습니다.위 기초사실을 하고 진단을 받았는지, 피보험자가 기존에 병력이 있었는지, 보험가입 전 청약서상 고지의무는 잘 지켰는지 등의 조사를 진행합니다. 이러한 조사는 보험 회사에서 선임된 손해 사정인 또는 손해 사정사가 실시하게 됩니다. 보험 관련 지식이 부족한 일반 보험 소비자들은 조사자들에게 끌려가고, 무엇이 옳고 그른지에 대해 명확하게 구별하기도 어려운 게 현실입니다.급성심근경색, 허혈심장질환 진단비, 손해사정 근거급성심근경색, 허혈심장질환 진단비, 손해사정 근거건강 진단 검사 결과 고인(피보험자)는 기존 병력이 없었던 것으로 확인되었습니다.OO대학 병원의 의무 기록상 환자 내원 전 상태를 조사하고 119기록상 심전도 소견 및 시행한 조치를 조사했습니다.호흡 이상으로 119신고하면서 구급 대원이 도착해서 심전 도상 심실 세동을 확인하고 전기 제거 세동을 실시했습니다.응급실에 내원할 때까지 서 세동을 6회 열리며 약물 투여를 포함한 심폐 소생술까지 실시했습니다.응급실에 도착할 당시 의식이 없어 심전 도상의 심실 세동 소견이 있어 심전 도상의 ST부분 하강 소견이 있어, 혈액 검사상 토로포닝 0.062ng/ml(참고 가격 0.00-0.10)로 정상 범위 소견을 보았는데 사망했다.허혈성 심장 질환(I20-I25)진단이 적당하다고 순환기 내과 전문의는 판단하는 허혈성 심질환은 관상 동맥의 협착 또는 폐색 등으로 심장 근육에 혈류 공급의 장애가 발생하는 질환을 말하는데, 협심증, 심근 경색 등이 이에 포함됐으며 고인의 진단명인 급성 심근 경색은 허혈성 심장 질환에 해당한다고 볼 수 있다고 진단했습니다.진단 능력이 있는지는 급성 심근 경색에 의한 심장 마비라고 판단했기 때문입니다.급성 심근 경색 진단을 위해서는 혈액 중에서 심근 효소인 토로포닝의 검출 및 수치 상승 또는 하강의 변화 소견이 있어 적당한 임상 증상, 심전 도상 허혈성 변화, 화상 검사의 심근 손상 소견, 관상 동맥 조영술 혹은 부검에 의한 관 동맥 내 혈전 확인 중 하나 이상을 충족해야 하지만 토로포닝의 상승은 발병 후 몇시간 지나서 나타나기 때문에 병이 빨리 진행하자마자 사망에 이르는 채혈을 못하거나 채혈을 했다고 해도 토로포닝의 상승이 입증되지 않는 것이 있어이런 경우 심근 경색에 적합한 증상이 있으면서 심전 도상의 허혈성 변화와 심실 세동 소견을 보일 경우” 제3형(type 3)심근 경색”이라고 진단할 수 있다고 진단했습니다.건강검진 검사 결과 고인(피보험자)은 기존 병력이 없었던 것으로 확인되었습니다.OO대학교병원 의무기록상 환자 내원 전 상태를 살피고 119기록상 심전도 소견 및 시행한 조치를 조사하였습니다. 호흡 이상으로 119 신고를 받고 구급대원이 도착하여 심전도 상 심실세동을 확인하고 전기 제세동을 시행하였습니다. 응급실에 내원할 때까지 제세동을 6회 실시하고 약물 투여를 포함한 심폐소생술까지 시행했습니다.응급실 도착 당시 의식이 없었고 심전도 상의 심실세동 소견이 있었고 심전도 상의 ST분절하강 소견이 있었으며 혈액검사상 트로포닌 0.062ng/ml(참고치 0.00-0.10)에서 정상범위 소견이 보였으나 사망하였습니다.허혈성심장질환(I20-I25) 진단이 적정하다고 순환기내과 전문의는 판단했고, 허혈성심질환은 관상동맥 협착 또는 폐색 등으로 인해 심장근육에 혈류공급 장애가 발생하는 질환을 말하는데 협심증, 심근경색 등이 여기에 포함돼 고인의 진단명인 급성심근경색은 허혈성심장질환에 해당한다고 판단할 수 있다고 소견했습니다.진단적성이 있는지 여부는 급성 심근경색에 의한 심정지라고 판단했기 때문입니다. 급성심근경색 진단을 위해서는 혈액 중 심근효소인 트로포닌 검출 및 수치 상승 또는 하강 변화 소견이 있어 적당한 임상증상, 심전도상 허혈성 변화, 화상검사에서의 심근손상 소견, 관상동맥 조영술 또는 부검을 통한 관상동맥 내 혈전 확인 중 하나 이상을 충족해야 하는데 그러나 트로포닌의 상승은 발병 후 수시간 경과 후 나타나기 때문에 병이 빠르게 진행되어 바로 사망에 이르러 채혈을 하지 못하거나 채혈을 하였다 하더라도 트로포닌의 상승이 입증되지 않을 수 있으며, 이런 경우 심근경색에 적합한 증상이 있으면서 심전도 상의 허혈성 변화나 심실세동 소견을 보인 경우 ‘제3형(type 3) 심근경색’으로 진단할 수 있다고 소견하였습니다.건강검진 검사 결과 고인(피보험자)은 기존 병력이 없었던 것으로 확인되었습니다.OO대학교병원 의무기록상 환자 내원 전 상태를 살피고 119기록상 심전도 소견 및 시행한 조치를 조사하였습니다. 호흡 이상으로 119 신고를 받고 구급대원이 도착하여 심전도 상 심실세동을 확인하고 전기 제세동을 시행하였습니다. 응급실에 내원할 때까지 제세동을 6회 실시하고 약물 투여를 포함한 심폐소생술까지 시행했습니다.응급실 도착 당시 의식이 없었고 심전도 상의 심실세동 소견이 있었고 심전도 상의 ST분절하강 소견이 있었으며 혈액검사상 트로포닌 0.062ng/ml(참고치 0.00-0.10)에서 정상범위 소견이 보였으나 사망하였습니다.허혈성심장질환(I20-I25) 진단이 적정하다고 순환기내과 전문의는 판단했고, 허혈성심질환은 관상동맥 협착 또는 폐색 등으로 인해 심장근육에 혈류공급 장애가 발생하는 질환을 말하는데 협심증, 심근경색 등이 여기에 포함돼 고인의 진단명인 급성심근경색은 허혈성심장질환에 해당한다고 판단할 수 있다고 소견했습니다.진단적성이 있는지 여부는 급성 심근경색에 의한 심정지라고 판단했기 때문입니다. 급성심근경색 진단을 위해서는 혈액 중 심근효소인 트로포닌 검출 및 수치 상승 또는 하강 변화 소견이 있어 적당한 임상증상, 심전도상 허혈성 변화, 화상검사에서의 심근손상 소견, 관상동맥 조영술 또는 부검을 통한 관상동맥 내 혈전 확인 중 하나 이상을 충족해야 하는데 그러나 트로포닌의 상승은 발병 후 수시간 경과 후 나타나기 때문에 병이 빠르게 진행되어 바로 사망에 이르러 채혈을 하지 못하거나 채혈을 하였다 하더라도 트로포닌의 상승이 입증되지 않을 수 있으며, 이런 경우 심근경색에 적합한 증상이 있으면서 심전도 상의 허혈성 변화나 심실세동 소견을 보인 경우 ‘제3형(type 3) 심근경색’으로 진단할 수 있다고 소견하였습니다.건강검진 검사 결과 고인(피보험자)은 기존 병력이 없었던 것으로 확인되었습니다.OO대학교병원 의무기록상 환자 내원 전 상태를 살피고 119기록상 심전도 소견 및 시행한 조치를 조사하였습니다. 호흡 이상으로 119 신고를 받고 구급대원이 도착하여 심전도 상 심실세동을 확인하고 전기 제세동을 시행하였습니다. 응급실에 내원할 때까지 제세동을 6회 실시하고 약물 투여를 포함한 심폐소생술까지 시행했습니다.응급실 도착 당시 의식이 없었고 심전도 상의 심실세동 소견이 있었고 심전도 상의 ST분절하강 소견이 있었으며 혈액검사상 트로포닌 0.062ng/ml(참고치 0.00-0.10)에서 정상범위 소견이 보였으나 사망하였습니다.허혈성심장질환(I20-I25) 진단이 적정하다고 순환기내과 전문의는 판단했고, 허혈성심질환은 관상동맥 협착 또는 폐색 등으로 인해 심장근육에 혈류공급 장애가 발생하는 질환을 말하는데 협심증, 심근경색 등이 여기에 포함돼 고인의 진단명인 급성심근경색은 허혈성심장질환에 해당한다고 판단할 수 있다고 소견했습니다.진단적성이 있는지 여부는 급성 심근경색에 의한 심정지라고 판단했기 때문입니다. 급성심근경색 진단을 위해서는 혈액 중 심근효소인 트로포닌 검출 및 수치 상승 또는 하강 변화 소견이 있어 적당한 임상증상, 심전도상 허혈성 변화, 화상검사에서의 심근손상 소견, 관상동맥 조영술 또는 부검을 통한 관상동맥 내 혈전 확인 중 하나 이상을 충족해야 하는데 그러나 트로포닌의 상승은 발병 후 수시간 경과 후 나타나기 때문에 병이 빠르게 진행되어 바로 사망에 이르러 채혈을 하지 못하거나 채혈을 하였다 하더라도 트로포닌의 상승이 입증되지 않을 수 있으며, 이런 경우 심근경색에 적합한 증상이 있으면서 심전도 상의 허혈성 변화나 심실세동 소견을 보인 경우 ‘제3형(type 3) 심근경색’으로 진단할 수 있다고 소견하였습니다.건강검진 검사 결과 고인(피보험자)은 기존 병력이 없었던 것으로 확인되었습니다.OO대학교병원 의무기록상 환자 내원 전 상태를 살피고 119기록상 심전도 소견 및 시행한 조치를 조사하였습니다. 호흡 이상으로 119 신고를 받고 구급대원이 도착하여 심전도 상 심실세동을 확인하고 전기 제세동을 시행하였습니다. 응급실에 내원할 때까지 제세동을 6회 실시하고 약물 투여를 포함한 심폐소생술까지 시행했습니다.응급실 도착 당시 의식이 없었고 심전도 상의 심실세동 소견이 있었고 심전도 상의 ST분절하강 소견이 있었으며 혈액검사상 트로포닌 0.062ng/ml(참고치 0.00-0.10)에서 정상범위 소견이 보였으나 사망하였습니다.허혈성심장질환(I20-I25) 진단이 적정하다고 순환기내과 전문의는 판단했고, 허혈성심질환은 관상동맥 협착 또는 폐색 등으로 인해 심장근육에 혈류공급 장애가 발생하는 질환을 말하는데 협심증, 심근경색 등이 여기에 포함돼 고인의 진단명인 급성심근경색은 허혈성심장질환에 해당한다고 판단할 수 있다고 소견했습니다.진단적성이 있는지 여부는 급성 심근경색에 의한 심정지라고 판단했기 때문입니다. 급성심근경색 진단을 위해서는 혈액 중 심근효소인 트로포닌 검출 및 수치 상승 또는 하강 변화 소견이 있어 적당한 임상증상, 심전도상 허혈성 변화, 화상검사에서의 심근손상 소견, 관상동맥 조영술 또는 부검을 통한 관상동맥 내 혈전 확인 중 하나 이상을 충족해야 하는데 그러나 트로포닌의 상승은 발병 후 수시간 경과 후 나타나기 때문에 병이 빠르게 진행되어 바로 사망에 이르러 채혈을 하지 못하거나 채혈을 하였다 하더라도 트로포닌의 상승이 입증되지 않을 수 있으며, 이런 경우 심근경색에 적합한 증상이 있으면서 심전도 상의 허혈성 변화나 심실세동 소견을 보인 경우 ‘제3형(type 3) 심근경색’으로 진단할 수 있다고 소견하였습니다.건강검진 검사 결과 고인(피보험자)은 기존 병력이 없었던 것으로 확인되었습니다.OO대학교병원 의무기록상 환자 내원 전 상태를 살피고 119기록상 심전도 소견 및 시행한 조치를 조사하였습니다. 호흡 이상으로 119 신고를 받고 구급대원이 도착하여 심전도 상 심실세동을 확인하고 전기 제세동을 시행하였습니다. 응급실에 내원할 때까지 제세동을 6회 실시하고 약물 투여를 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트로포닌 0.062ng/ml(참고치 0.00-0.10)에서 정상범위 소견이 보였으나 사망하였습니다.허혈성심장질환(I20-I25) 진단이 적정하다고 순환기내과 전문의는 판단했고, 허혈성심질환은 관상동맥 협착 또는 폐색 등으로 인해 심장근육에 혈류공급 장애가 발생하는 질환을 말하는데 협심증, 심근경색 등이 여기에 포함돼 고인의 진단명인 급성심근경색은 허혈성심장질환에 해당한다고 판단할 수 있다고 소견했습니다.진단적성이 있는지 여부는 급성 심근경색에 의한 심정지라고 판단했기 때문입니다. 급성심근경색 진단을 위해서는 혈액 중 심근효소인 트로포닌 검출 및 수치 상승 또는 하강 변화 소견이 있어 적당한 임상증상, 심전도상 허혈성 변화, 화상검사에서의 심근손상 소견, 관상동맥 조영술 또는 부검을 통한 관상동맥 내 혈전 확인 중 하나 이상을 충족해야 하는데 그러나 트로포닌의 상승은 발병 후 수시간 경과 후 나타나기 때문에 병이 빠르게 진행되어 바로 사망에 이르러 채혈을 하지 못하거나 채혈을 하였다 하더라도 트로포닌의 상승이 입증되지 않을 수 있으며, 이런 경우 심근경색에 적합한 증상이 있으면서 심전도 상의 허혈성 변화나 심실세동 소견을 보인 경우 ‘제3형(type 3) 심근경색’으로 진단할 수 있다고 소견하였습니다.